nDocumento esencial: HISTORIA CLÍNICA, esta junto a las estadísticas hospitalarias, normas, protocolos, padrones estándares y la labor del auditor, permiten un análisis acucioso del trabajo médico.
•Se registra la totalidad de las prestaciones médicas recibidas por el enfermo, los exámenes realizados, además de los solicitados y todo aquello de lo que se requiere dejar constancia, con relación a la patología del paciente y a las acciones desarrolladas para obtener su curación.
•Es única para el establecimiento. Es un documento reservado, característica que surge de la propia esencia de ella y en lo que atañe al médico se encuentra protegida por el secreto profesional.
•Como instrumento y por constituir un medio de prueba judicial que influye en el proceso, debe reunir ciertos requisitos básicos, tales como:
nUso de letra clara y legible, los registros deben ser completos, oportunos y pertinentes, la información debe ser clara, concisa y ordenada para que permita un análisis eficiente. Es importante considerar que lo que no está escrito se supone no realizado.
nLa "auditoría de la HISTORIA CLÍNICA" es un proceso que incluye la revisión de ella, y de otros registros vinculados al paciente, la comparación con la evidencia científica existente y la consulta a expertos, lo que puede ser relevante para el análisis que se está efectuando.
Los objetivos fundamentales de la auditoria de la HISTORIA CLÍNICA son dos:
na. Conocer la calidad del registro, es decir, verificar si en la HISTORIA CLÍNICA se han registrado todos los antecedentes preestablecidos y que éste sea legible y de acuerdo a los estándares de calidad.
nb. Analizar la calidad de la atención médica, según las normas y estándares preestablecidos. Este análisis debe ser efectuado por un "auditor médico" y luego debe ser sometido a una revisión de "un equipo de pares" o de expertos.
